Formulario Contratistas

Datos del Solicitante

Nombres:

Apellidos:

Cédula/Pasaporte:

Nacionalidad:

Sexo:
FM

Estado Civil:

Dirección (calle, sector, urbanización, ciudad, provincia):

Teléfono:

Celular:

Otro Teléfono:

Correo Electrónico:

Codia No:

Despues de haber leido el reglamento, usted se registrará para:

Especifique:
Obras de Mayor CuantíaObras de Menor Cuantía

Persona:
Física Jurídica

Registro para Obras de Mayor Cuantía:
IC-1IC-2IC-3IC-4IC-5
IC-6IC-7IC-8IC-9IC-10
IEM-1IEM-2IEM-3

Please enter a value for the field Registro para Obras de Menor Cuantía.

Registro para Obras de Menor Cuantía:
IC-1IC-2IC-3IC-4IC-5
IC-6IC-7IC-8IC-9IC-10
IEM-1IEM-2IEM-3

Please enter a value for the field Categorías.

Categorías:
Categoría 1Categoría 2Categoría 3

Categorías:
Categoría ACategoría B

Indique:

Estudios realizados:

Institución:

Título Obtenido:

Año:

Institución:

Título Obtenido:

Año:

Institución:

Título Obtenido:

Año:

Obras ejecutada en los ultimos 5 años:

1:

2:

3:

4:

5:

Referencia

Comercial:

Empresa:

Teléfono:

Empresa:

Teléfono:

Empresa:

Teléfono:

Bancaria:

Banco:

Cuenta No.:

Teléfono:

Banco:

Cuenta No.:

Teléfono:

Banco:

Cuenta No.:

Teléfono:

Existe alguna relación consaguinidad con las personas referidas en el artículo 2, Literales -a) -b) -c) y -d)

Si
No

El abajo firmante, declara bajo su responsabilidad la veracidad de los datos en este formulario,

las cuales se entienden, integros y válidos.

Firma: _______________________________ Fecha: ________________________

La Corporación del Acueducto y Alcantarillado de Santiago (CORAASAN), se reserva el derecho

de realizar cualquier investigación posterior para verificar los datos presentados.

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